Doença que afeta a retina e a camada vascular embaixo da mesma, a coroide, de causa não completamente conhecida, mas que pode ser desencadeada por diversos fatores, sendo os mais importantes o estresse psicossocial e o uso de corticoides orais ou inalatórios. Postula-se que haja predisposição genética para o desenvolvimento desta doença. Ela se caracteriza pelo acúmulo de líquido sob a retina, causando a percepção de uma mancha na visão central ou próximo ao centro da visão.

O paciente também pode desenvolver alteração na percepção das cores, distorção, perda da                   nitidez e uma série de outros sintomas visuais.

A maior parte dos casos ocorre em pacientes na faixa dos 40 a 50 anos de idade, principalmente do sexo masculino. O diagnóstico é feito através do exame oftalmológico e exames complementares, como a angiografia com fluoresceína e a tomografia de coerência óptica.

Tratamento 

A eliminação de fatores de risco é importante do tratamento da doença, quando possível. Se o paciente apresenta boa acuidade visual e a doença é de início recente, pode-se acompanhá-lo até que haja a resolução espontânea do quadro. Isto ocorre em grande parte dos casos. Para determinadas situações, como nos quadros persistentes ou em que se observa declínio da acuidade visual pode-se realizar a fotocoagulação a laser. Outras modalidades de tratamento podem ser usadas, de acordo com as particularidades de cada paciente.

O que são

As distrofias retinianas são doenças hereditárias que evoluem com a degeneração dos fotorreceptores (cones e bastonetes). Elas sempre atingem ambos os olhos e causam baixa visual que pode variar de intensidade de acordo com o tipo e estágio da distrofia.

As principais distrofias retinianas são:

Retinose Pigmentar

Doença de Stargardt

Doença de Best

Distrofia de Cones.

Tratamento

Apesar de atualmente já existirem testes genéticos para identificar qual é o tipo de distrofia retiniana, para quase a totalidade dos casos ainda não existe tratamento eficaz.

Terapia gênica, para alguns tipos específicos de retinose pigmentar, já está disponível, especialmente para síndrome de Usher (um tipo de retinose pigmentar associada a surdez).

Retinose pigmentar

O que é ?

É a distrofia mais conhecida. Atinge primariamente os bastonetes e, por isso, causa dificuldade visual em ambientes escuros (cegueira noturna). Os sintomas da doença geralmente começam na adolescência e início da fase adulta. Há piora visual progressiva, com importante perda de campo visual, que pode se tornar bem restrito em fases avançadas da doença (campo tubular). Os pacientes afetados queixam-se de dificuldade para deslocamento e costumam esbarrar em objetos que estão no seu caminho. Com a evolução, ela pode afetar também os cones e outras camadas da retina, até levar à perda de toda a visão.

A retinose pigmentar pode ter vários tipos de transmissão hereditária e acometer vários membros da mesma família; às vezes, afeta um único indivíduo.

O diagnóstico é feito através de avaliação oftalmológica completa com dilatação de pupilas; o exame do fundo de olho (fundoscopia) permite analisar detalhes típicos da doença. Também utiliza-se a campimetria (medida do campo visual) e muitas vezes realiza-se a angiofluoresceinografia (exame contrastado da retina) e a eletrorretinografia (avaliação dos padrões elétricos da retina).

Doença de Stargardt

 O que é ?

É uma distrofia retiniana geralmente diagnosticada entre 6 e 20 anos de idade. Tem transmissão genética autossômica recessiva. Inicialmente, o jovem queixa-se de piora visual central nos dois olhos mesmo que apresente poucas alterações detectáveis à fundoscopia.

O diagnóstico pode ser complementado com angiofluoresceinografia, campimetria e eletrorretinografia.

Doença de Best (Distrofia Viteliforme)

O que é ?

É uma distrofia retiniana rara e pode ser detectada no exame oftalmológico de rotina em paciente com poucas queixas visuais; atinge principalmente a mácula. Costuma aparecer na infância ou adolescência. A fundoscopia mostra cisto na mácula com aspecto “em gema de ovo” (viteliforme); quando rompe, este cisto pode levar à piora visual central.

Para a complementação do diagnóstico, empregam-se tomografia de coerência óptica, angiofluoresceinografia e eletrooculografia (exame dos padrões elétricos das camadas profundas da retina).

Distrofia de cones

O que é ?

É uma distrofia que afeta principalmente os cones, fotorreceptores responsáveis pela visão central e de cores. Manifesta-se com fotofobia (aversão à luz), perda visual central e dificuldade na distinção das cores. O grau de acometimento é variável pois há diferentes formas da doença.

O diagnóstico é feito através de fundoscopia associada ao teste de cores, angiofluoresceinografia, campimetria e eletrorretinografia.

A luz que penetra no olho atravessa os meios transparentes e é captada pela retina, onde existem células especializadas (fotorreceptores) para transformar o estímulo luminoso em imagem. A imagem é então enviada ao cérebro pelo nervo óptico, onde é processada.

A região da retina que é capaz de formar a imagem de melhor qualidade chama-se mácula.

O buraco macular é a perda de tecido na região central da retina. Esta situação pode acontecer como consequência a um trauma ou a alguma inflamação do olho. Porém, na maioria das vezes, o buraco macular ocorre por alterações relacionadas à idade, sem doença prévia; é o chamado buraco macular primário.

Quando o buraco macular se estabelece, ele costuma aumentar de tamanho com o passar do tempo, com a consequente piora da visão central. Raramente o buraco fecha-se espontaneamente.

Sintomas

O paciente com buraco macular nota dificuldade visual central e distorção das imagens. O exame fundamental para comprovar a existência do buraco macular e avaliar seu tamanho e características, é a tomografia de coerência óptica (OCT).

Tratamento

O tratamento do buraco macular é cirúrgico. Consiste na retirada do humor vítreo, substância gelatinosa que preenche grande parte do espaço interno do olho, associado à remoção da membrana limitante interna (fina lamela superficial da retina) e preenchimento do espaço interno com gás. Depois da cirurgia, o paciente é orientado, em geral, a ficar com o rosto posicionado para baixo durante alguns dias, para o gás ficar em contato com a mácula e facilitar o fechamento do buraco.

Quando o tempo de buraco é inferior a 6 meses e seu tamanho menor que 400 micra, a chance de fechamento e sucesso cirúrgico supera a 90% dos casos, com a consequente melhora visual. Porém, quando o buraco é grande e está presente por longo tempo, os resultados da cirurgia são relativamente limitados.

Assim, é muito importante o diagnóstico e o tratamento precoces do buraco macular, para se alcançar o melhor resultado.

O que são

As veias presentes na retina são responsáveis pelo transporte do sangue, que já circulou no seu interior, de volta ao coração. A veia principal é a central, presente no nervo óptico e que se ramifica por toda a retina.

A oclusão pode ocorrer na veia central da retina ou em algum de seus ramos. Quando a obstrução acontece na veia central, geralmente a visão é afetada de forma mais séria, e a recuperação vai depender da gravidade do quadro. Na oclusão do ramo venoso, o grau de acometimento depende da região afetada; quando a mácula (região central da retina) é acometida, o prejuízo da visão é prontamente notado.

Imagem ilustrativa de uma retica com oclusão de veia central da retina e de oclusão de ramo venoso retiniano temporal inferior

Oclusão de veia central da retina e oclusão de ramo venoso retiniano temporal inferior.

Principais recomendações para prevenção

Em geral, os pacientes que apresentam oclusões venosas retinianas têm mais de 50 anos e são portadores de doenças dos vasos em todo o organismo, como arteriosclerose, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, ou glaucoma crônico. Se o quadro ocorre em pessoas abaixo dos 50 anos, outras causas também são investigadas, como inflamações e alterações sanguíneas.

É fundamental a avaliação oftalmológica detalhada destes pacientes. Exames complementares, como angiografia com fluoresceína (contraste injetado na veia) e tomografia de coerência óptica (OCT) auxiliam no diagnóstico e tratamento. Na suspeita de glaucoma crônico associado, também se indicam estereofotografia do disco óptico (fotografia em 3ª dimensão da emergência do nervo óptico), campimetria visual (análise computadorizada da visão periférica) e paquimetria (medida da espessura central da córnea, que é a camada transparente da superfície do olho)o.

Tratamento

Pacientes que apresentem oclusões venosas retinianas sem repercussão visual importante podem melhorar espontaneamente. Se há piora da visão devido ao inchaço da parte central da retina (edema de mácula), indica-se a aplicação (injeção) de medicação no interior do olho; ela bloqueia a substância que aumenta o edema e auxilia na melhora visual. As medicações mais utilizadas são as antiangiogênicas (Ranibizumab (Lucentis (®), Aflibercept (Eylia (®, Bevacizumab (Avastin (®) e os corticoides (Dexametasona (Ozurdex (®), Triancinolona).

Eventualmente, pacientes com obstrução venosa acompanhada de falta de oxigenação e crescimento de vasos na retina ou na íris podem requerer fotocoagulação a laser, isolada ou acompanhada de injeções intravítreas. A vitrectomia via pars plana (remoção do gel vítreo que forra o interior do olho) pode ser realizada se há comprometimento visual mais grave, com hemorragia vítrea e descolamento de retina.

Imagem ilustrativa de obstrução de ramo venoso retiniano tratada com fotocoagulação a laser

Obstrução de ramo venoso retiniano tratada com fotocoagulação a laser.

O que são

As veias presentes na retina são responsáveis pelo transporte do sangue, que já circulou no seu interior, de volta ao coração. A veia principal é a central, presente no nervo óptico e que se ramifica por toda a retina.

A oclusão pode ocorrer na veia central da retina ou em algum de seus ramos. Quando a obstrução acontece na veia central, geralmente a visão é afetada de forma mais séria, e a recuperação vai depender da gravidade do quadro. Na oclusão do ramo venoso, o grau de acometimento depende da região afetada; quando a mácula (região central da retina) é acometida, o prejuízo da visão é prontamente notado.

Imagem ilustrativa de uma retica com oclusão de veia central da retina e de oclusão de ramo venoso retiniano temporal inferior

Oclusão de veia central da retina e oclusão de ramo venoso retiniano temporal inferior.

Principais recomendações para prevenção

Em geral, os pacientes que apresentam oclusões venosas retinianas têm mais de 50 anos e são portadores de doenças dos vasos em todo o organismo, como arteriosclerose, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, ou glaucoma crônico. Se o quadro ocorre em pessoas abaixo dos 50 anos, outras causas também são investigadas, como inflamações e alterações sanguíneas.

É fundamental a avaliação oftalmológica detalhada destes pacientes. Exames complementares, como angiografia com fluoresceína (contraste injetado na veia) e tomografia de coerência óptica (OCT) auxiliam no diagnóstico e tratamento. Na suspeita de glaucoma crônico associado, também se indicam estereofotografia do disco óptico (fotografia em 3ª dimensão da emergência do nervo óptico), campimetria visual (análise computadorizada da visão periférica) e paquimetria (medida da espessura central da córnea, que é a camada transparente da superfície do olho)o.

Tratamento

Pacientes que apresentem oclusões venosas retinianas sem repercussão visual importante podem melhorar espontaneamente. Se há piora da visão devido ao inchaço da parte central da retina (edema de mácula), indica-se a aplicação (injeção) de medicação no interior do olho; ela bloqueia a substância que aumenta o edema e auxilia na melhora visual. As medicações mais utilizadas são as antiangiogênicas (Ranibizumab (Lucentis (®), Aflibercept (Eylia (®, Bevacizumab (Avastin (®) e os corticoides (Dexametasona (Ozurdex (®), Triancinolona).

Eventualmente, pacientes com obstrução venosa acompanhada de falta de oxigenação e crescimento de vasos na retina ou na íris podem requerer fotocoagulação a laser, isolada ou acompanhada de injeções intravítreas. A vitrectomia via pars plana (remoção do gel vítreo que forra o interior do olho) pode ser realizada se há comprometimento visual mais grave, com hemorragia vítrea e descolamento de retina.

Imagem ilustrativa de obstrução de ramo venoso retiniano tratada com fotocoagulação a laser

Obstrução de ramo venoso retiniano tratada com fotocoagulação a laser.

Causas

As causas mais comuns de descolamento de retina são o descolamento do humor vítreo (gel que forra o interior do olho) relacionado à idade, miopia, traumatismos e inflamações oculares, diabetes mellitus e tumores no interior dos olhos.

Sintomas

Os sintomas mais importantes do descolamento de retina são a perda visual central e/ou periférica súbita, como uma cortina escura, rapidamente progressiva e precedida, em dias ou semanas, por manchas escuras móveis que parecem mosquitos ou teias de aranha (moscas volantes) e sensação de brilhos ou clarões, como se fossem relâmpagos, conforme a movimentação da cabeça ou dos olhos (fotopsias).

Quando o paciente perceber subitamente esses sintomas, deve fazer um exame oftalmológico urgente, pois pode ser indício de ruptura da retina, que precede o seu descolamento. O diagnóstico precoce permite o tratamento preventivo do descolamento da retina, por meio da aplicação de raio laser.

Tratamento

Casos de descolamento de retina são tratados através de cirurgia. A operação depende do tipo de descolamento, do número de rupturas da retina e de alguns outros fatores.

As principais cirurgias de descolamento de retina são:

Retinopexia pneumática: consiste na injeção de gás no interior do olho seguida da fotocoagulação a laser. É ideal para os casos recentes de descolamento de retina com ruptura localizada na região superior.

Retinopexia com introflexão escleral: é o procedimento de colocação de prótese de silicone sobre a esclera (parte branca do olho) depois da drenagem externa do líquido (que descola a retina) e da fotocoagulação a laser no local da ruptura.

Vitrectomia via pars plana e troca fluidogasosa: é a remoção do humor vítreo seguida da expansão da cavidade interna do olho com ar, que provoca o reposicionamento da retina. No mesmo ato operatório, também se realiza a fotocoagulação a laser no local da ruptura retiniana e, no final, coloca-se gás de longa duração ou óleo de silicone no interior do olho. È a cirurgia de escolha para casos mais avançados e duradouros de descolamento de retina.

O que é

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença que afeta pessoas acima de 55 anos e está ligada ao desgaste da retina, mais especificamente da sua região central, que se chama mácula. Mácula é a parte que permite ver detalhes e cores com maior evidência, onde há predominância de células especiais na retina, chamadas cones.

Quanto maior a idade, maior a chance de a DMRI ocorrer. Ela também é mais comum em pessoas da raça branca, em pessoas que tenham parentes próximos com esta doença, em fumantes, em hipertensos, em obesos e em pessoas que tenham dieta rica em gorduras saturadas (como carne, manteiga e queijo).

É uma importante causa de perda visual irreversível, principalmente se não for tratada adequadamente. Muitas pessoas que sofrem desta degeneração reclamam de visão fraca para ler, escrever, dirigir, ver TV, costurar, enfim tarefas do seu cotidiano. Causa maior risco de quedas, acidentes e depressão.

A DMRI geralmente afeta os dois olhos, porém em épocas diferentes: é comum um olho estar em fase avançada, com perda importante da visão, e o outro estar no início do problema.

Existem duas formas de DMRI: a seca e a úmida.

A forma seca é a mais comum. A retina vai se desgastando e levando à atrofia ou perda de células da mácula. O paciente percebe diminuição central da visão, de progressão lenta.

Embora seja menos comum que a seca, a forma úmida leva à diminuição mais acentuada da visão central e pode ter início súbito. Ocorre o crescimento de pequenos vasos sanguíneos por baixo da retina, formando uma membrana vascular; como estes vasos são mais frágeis, eles causam sangramento e extravazamento de líquido para o interior da retina ou sob ela. Tem elevado risco de progressão e piora acentuada da visão.

Degeneração macular relacionada à idade: forma seca

Degeneração macular relacionada à idade: forma úmida.

Mancha escura que afeta a visão central do portador de DMRI.

Sintomas

Os principais sintomas da DMRI são diminuição da visão central, distorção visual (linhas retas parecem onduladas) e menor nitidez das cores.

Principais recomendações para prevenção

Os cientistas ainda pesquisam as causas da DMRI, mas as recomendações atuais incluem:

Consumir poucas gorduras saturadas e muitos vegetais e folhas verdes, como espinafre, couve, brócolis, rúcula, etc.

Proteger os olhos contra raios ultravioleta e usar lentes claras ou óculos de sol com proteção UV;

Praticar exercícios físicos regularmente;

Não fumar.

Tratamento

A DMRI é uma doença muito estudada e novos tratamentos estão sendo propostos e utilizados. Para casos intermediários e avançados da forma seca da doença, o suplemento oral de luteína, zeaxantina e vitaminas pode retardar a sua progressão.

A forma úmida tem de ser tratada com urgência através da aplicação (injeção) de medicação no interior do olho; ela bloqueia a substância que estimula o crescimento dos vasos sanguíneos na retina. Atualmente, os medicamentos utilizados com este propósito são o Ranibizumab (Lucentis ®)), Aflibercept (Eylia (®)) e Bevacizumab (Avastin (®)).

Com o tratamento adequado, grande número de pessoas portadoras da forma úmida da DMRI não perdem a visão; uma parte delas, inclusive, pode ter melhora visual. O tratamento é crônico e podem ser necessárias injeções seriadas de acordo com a evolução de cada pessoa. O oftalmologista faz reavaliações frequentes com ajuda de exames específicos da retina (tomografia de coerência óptica (OCT) e angiofluoresceinografia).

Há situações especiais em que outras formas de tratamento são usadas, como a terapia fotodinâmica (PDT) e a fotocoagulação a laser. Novas alternativas estão em estudo e provavelmente, num futuro próximo, estarão incorporadas à prática para tratamento da DMRI.